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    購入店名

    (例)〇〇チェーン 〇〇店
  • 製造管理記号※ミニカップの場合:HD1/A23 4A56/7A

    (例)ミニカップの場合:HD1/A23 4A56/7A
    製造管理記号記載場所

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    (例)上目黒2-1-1

    アパート・マンション名・部屋番号

    (例)〇〇マンション101号室
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    (例)0312345678
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    お電話番号02

    • 平日10:00~16:00でご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

    (例)0312345678
    ※「お電話番号02」は、10文字以上で入力してください。
    ※「お電話番号02」を正しく入力してください。
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